Антон Ежов
Актуальность данной темы обусловлена тем, что несмотря на популяризацию психосоматической концепции, начиная от Луизы Хей и брошюр «Исцели себя сам», до более научных концепций самодиагностики и лечения, формальный аспект постановки диагноза остается за медицинскими работниками, в первую очередь психиатрами и другими специалистами службы психического здоровья.
Что говорится в МКБ-10?
В Международной Классификации Болезней 10 пересмотра ( ) психосоматические нарушения могут классифицироваться в следующих разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04–F07, соответствующие реакциям экзогенного типа K. Bonhoffer), «Депрессивный эпизод» (рубрики F 32.0–32.2.) «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4–F44.7, соответствующие психогениям, и F45 – соматоформные расстройства), а также «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50–F53). Здесь вы уже можете заметить важный нюанс: отсутствие в представленных рубриках термина «психосоматика», который с позиций МКБ-10 можно считать анахронизмом. Вместе с тем он продолжает жить своей жизнью и не теряет актуальности использования среди профессионалов. Что ж, как говорится, МКБ-10 создавали для диагнозов, но не для людей.
Несмотря на такую внешне разбросанную по рубрикам МКБ-10 картину, все эти диагнозы объединяет общий признак – сочетание расстройств соматической и психической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров, психотерапевтов и врачей общего профиля, осуществляемое либо в медицинских учреждениях общего профиля, либо в специализированных психосоматических отделениях и клиниках.
Что мешает специалистам диагностировать эти расстройства и оказывать помощь, направленную на лечение причины, а не симптома ?
1. Временные ограничения врача
Врач должен тратить на разговор с больным 5,5 минут, на заполнение анкеты 5,5 минут, а на сам осмотр уходит 3-4 минуты
Боязнь врачей слишком большой траты времени на психологические проблемы. Вдумайтесь: по статистике Минздрава, в соответствии с типовыми нормами, участковый врач должен тратить на разговор с больным 5,5 минут, на заполнение анкеты 5,5 минут, а на сам осмотр уходит 3-4 минуты. По данным экспертов, в странах с высоким уровнем оказания медицинских услуг для общения с пациентов уходит 7-9 минут. Может ли за это время специалист качественно собрать анамнез, исследовать контекст возникновения симптомов, выработать гипотезу о возможной связи с психосоциальными стрессорами, выявить элементы вторичной выгоды, факторы поддерживающие болезнь и т.д.? Очень сложная задача, да и спешка редко связана с качеством диагностики.
2. Временные ограничения пациента
Если вы дочитали статью до этого абзаца, это уже хорошо. Средняя продолжительность просмотра статей и видео контента в интернете чуть больше минуты. Темп жизни растет, города увеличиваются, коммуникация становится все быстрее и легче. Тихая деревенская жизнь, где писем надо было ждать неделями, и время подумать, почувствовать, поощущать себя, свое тело, похоже, в прошлом. К этому пункту я бы хотел привести цитату 125 летней давности:
«В большом городе несчастным людям жить хорошо, очень хорошо. В большом городе человек может прожить сто лет и не хватиться того, что он давно уже умер и сгнил. Разбираться-то ему с собой некогда, все дела, дела, дела, разные дела – служебные, домашние, культурные..."
(Л.Н. Толстой "Крейцерова соната")
Нет времени, нет переживаний, нет человека, нет проблем. Встроить в эту формулу визит к психотерапевту все сложней.
3. «Стигма»
Чувство стыда и вины пациента приводят к сдерживанию пациентом потенциально важной информации и дополнительным трудностям в диагностике
Термин, который обозначает социальные стереотипы, пренебрежение или недоверие ко всему, что связано с психическими расстройствами. Если в Европейских странах взять больничный в связи с депрессией, не только не является позорным, а иногда и желанным (мой знакомый, русский эмигрант уже несколько лет получает хорошее пособие в связи с длительной депрессией, в одной маленькой, но очень развитой европейской стране), диагностика и лечение депрессии, невротических расстройств на постсоветском пространстве стойко ассоциируется у пациентов с навешиванием ярлыка «психически больного». Как следствие, чувство стыда и вины пациента приводят к сдерживанию пациентом потенциально важной информации и дополнительным трудностям в диагностике.
4. «Молчаливое соглашение» между врачом и пациентом
Вышеописанные пункты 1, 2 и 3 логично приводят нас именно к этому результату. Действительно, гораздо проще говорить о соматических симптомах, чем о психологических трудностях, анализировать системный смысл симптомов или просто организовывать дополнительную диагностическую консультацию у психотерапевта. К чему лишние волнения?
5. Депрессия без депрессии
Для некоторых пациентов более заметными и поддающимися вербализации являются жалобы сугубо соматического характера
Депрессия не всегда должна быть «нормальной», т.е. типичной, с соответствующими жалобами и переживаниями низкой самооценки, вины, апатии, заторможенности и т.д. Хотя указанные симптомы достаточно типичны, они не всегда озвучиваются в качестве жалоб. Для некоторых пациентов более заметными и поддающимися вербализации являются жалобы сугубо соматического характера. Об этом я писал в одной из предыдущих статей.
6. Ощущение собственной некомпетентности
У терапевтов и других соматических специалистов может присутствовать убеждение: «это дело психиатров». Вместе с тем, качество диагностики и лечения – это наше общее, профессиональное дело, в котором, в этом же числе, участвует и пациент, исполняющий активную роль субъекта терапии, а не пассивного объекта медицинских манипуляций.
7. Одностороннее медицинское образование
Такие темы как «Психология пациента», «Внутренняя картина болезни» чаще воспринимаются как проходные, отвлекающие от более важных, «настоящих врачебных тем»
Биологический редукционизм в программе обучения студентов медицинских ВУЗов, все причины и механизмы заболеваний сводятся к биологическим факторам. Психосоциальные упоминаются вскользь или игнорируются вовсе. Такие темы как «Психология пациента», «Внутренняя картина болезни» чаще воспринимаются как проходные, отвлекающие от более важных, «настоящих врачебных тем». Помню, когда я читал лекции по психиатрии врачам-интернам, посвятил 2 дня обсуждению теме личностных особенностей, семейных отношений, особенностей альянса с депрессивными пациентами в завершении, и, спросив: «Есть ли вопросы?», мой будущий коллега поднял руку и задал честный вопрос: «Это все интересно, конечно, но ведь в итоге, это все проблема низкого уровня серотонина в синаптической щели?» Занавес.
СЕМИНАР
Комментарии (0)