Ортопедическая стоматология сегодня продолжает стремиться к высоким технологиям. В современной гнатологии, где прогресс может быть сопоставим по своим темпам, пожалуй, с прогрессом в области компьютерных технологий, проблема взаимосвязи постуры и прикуса стоит наиболее остро.
Постурология становится неотъемлемой частью клинической практики многих врачей – стоматологов.
Открытость нашего общества в последние 20 лет, интеграция с зарубежными технологиями, распространение на рынке нашей страны современного оборудования, инструментов, материалов, а так же рост альтернативных отделений и кабинетов не замедлили позитивно отразиться на уровне ортопедической стоматологии. И сегодня результат лечения зависит уже не от оснащённости и антуража клиники стоматолога, а от знаний и умений. В этом отношении статья, предлагаемая вашему вниманию, предназначена для достижения этой цели.
В данной статье, мы остановились на одном принципиальном, на наш взгляд, вопросе. В последнее время в потоке публикаций о «технологиях применения новых материалов», на второй план отошёл тот факт, что препарирование зубов и снятие оттисков – это манипуляции, проводимые врачом-стоматологом и являющиеся, хотя и основными, но далеко не единственными компонентами ортопедического лечения. Не следует забывать, что стоматологи – это врачи, а не техники-реставраторы и не операторы стоматологических установок, пусть даже очень высокой квалификации! Без восстановления биомеханических и функциональных параметров окклюзии, протезирование зубов теряет смысл. В связи с этим вниманию читателей представлена статья, посвященная взаимосвязи положения тела в пространстве (постуры) и окклюзии.
В течение последних лет мы делили свое время между преподавательской, научной деятельностью и частной практикой, специализированной в области ортопедической стоматологии. Значительная часть времени была посвящена лечению пациентов с несостоятельностью ранее проведенного ортопедического лечения, в том числе с нарушениями окклюзии. Ведение таких пациентов основывалось на тщательном обследовании, правильном диагностировании и планировании лечения в контролируемой и предсказуемой манере. Не зависимо от степени поражения, подобный контроль и предсказуемость можно достичь только при наличии реалистичных представлений о взаимосвязи постуры и окклюзии. Нарушение окклюзии после ортопедического лечения часто является причиной болезненности мышц во всех частях тела.
Проведенное нами исследование показало, что более 70% пациентов после протезирования, у которых было даже незначительно нарушено соотношение челюстей, страдают от хронической боли. В основном это были жалобы на головную боль и боль в области шеи. Также наблюдались боли в области висков, височно-нижнечелюстных суставов, в глубине глазниц. Иногда боль иррадиировала в руку. Многие пациенты жаловались на дискомфорт и болезненность в мышцах всего тела.
Пациенты, которые не связывая эти боли с предшествующим протезированием снимали болезненность обезболивающими средствами, которые, как правило, не помогали. После того как болезненность начинала нарастать присоединялись побочные симптомы хронической боли такие как головокружение, шум в ушах, раздражительность и депрессия. Пациенты лечились от нервного расстройства, которого у них на самом деле не было.
Объясняется это очень просто. Височно-нижнечелюстной сустав человека является центром равновесия всего тела. У человека с правильным взаиморасположением челюстей, то нижняя челюсть в комплексе с мышцами является противовесом ко всему телу. При нарушении соответствия челюстей это равновесие нарушается и напрягаются не только мышцы, поддерживающие нижнюю челюсть, но и всё тело, беря на себя дополнительную нагрузку. В последствии происходит нарушение симметрии скелета. Но, как правило, пациенты при появлении у них сколиоза не связывают это с нарушением взаиморасположения челюстей. Снять мышечную боль и устранить изменения скелета в таком случае можно только одним способом: привести окклюзию в состояние нормы.
При отсутствии четких представлений о перечисленных выше факторах очень легко создать неразрешимые проблемы у пациентов, что приведет к тяжелым финансовым последствиям, как для пациента, так и для стоматолога. Не только пациент, но и врач получают выгоду от снижения риска. Для врача намного лучше и проще потратить немного больше времени, на правильное ортопедическое лечение, чем подвергать пациента возможному несчастью на всю жизнь.
Виктор Столл (1948) установил связь между окклюзией, шеей, постурой позвоночника, дыханием, неврологией и проблемами общего здоровья. В 1988 Огихара сделал заключение о том, что люди с нормальной окклюзией имели лучшую устойчивость в пространстве, чем люди с патологией прикуса II класса. В 1993 Хираяма обнаружил важную связь между постурой тела и окклюзионными соотношениями у детей. Вся постура тела связана с функцией стоматогнатической системы. Робинзон показал связь между длиной ноги и жевательной активностью. Ордонез, изучив 100 пациентов с заболеваниями ВНЧС, обнаружил 59,1 % дисбаланс бедер, причем из них 88 % продемонстрировали дисфункцию шеи, потерю вертикальных величин роста и девиацию от срединной линии.
Влияние положения тела в пространстве (постуры) на весь организм в целом огромно.
Если бы вам пришлось пройти курсы актерского мастерства, и вам бы сказали изобразить расстроенного человека, стоящего на остановке и ждущего автобус, как бы вы его показали? Ваша голова была бы опущена, плечи ссутулены, живот выпирал и колени слегка согнуты. Таким образом, изменив постуру, вы сигнализировали в ЦНС и получили депрессивное настроение, вы смогли сыграть роль! Положение тела в пространстве действительно оказывает влияние на мозг.
Не важно, какая патология постуры выявлена, психосоматическая или соматопсихическая, ее коррекция приведет, несомненно, к положительным изменениям намного быстрее, чем попытка обращения за психологической помощью.
Остеоартрит возникает вследствие износа и прогрессирует при повышенной нагрузке на сустав. На сегодняшний день нет доказательств тому, что он прогрессирует с возрастом. Ориентация костей в суставах производится соответственными мышцами, и напрямую зависит от их тонуса. Изнашивание не продуцирует дегенеративные изменения в суставе. Однако, когда давление оказывается на часть сустава, не приспособленную к такой нагрузке, как происходит в суставе с неадекватной регулировкой, тело утолщает кость и даже образует ее там, где ее никогда не было. Эти костные «шишки», известные как остеофиты, являются признаками остеоартрита. Их очевидная функция — выдерживать нагрузку, возникающую при адаптации костных структур к изменившейся функции. Пристройка костной ткани происходит по тому же принципу, что и утолщение кожи на подошве несущей стопы. С другой стороны, дегенерация кости происходит в местах, где стимуляция нормальной нагрузкой отсутствует, и здесь хрящевая ткань становится тонкой или совсем исчезает, подлежащая кость ослабевает и ее структура изменяется. В суставе с остеоартритом мы имеем ослабленную костную структуру в участках, подверженных пониженной нагрузке, и утолщенные участки кости или даже впервые образованную кость в местах с повышенной нагрузкой. Результатом будет боль и морфологические изменения в суставе. Проблема остеоартрита, роста и развития для детей лежит не в костях, а в мышцах! Лечение следует проводить не хирургическое, а методом коррекции тонуса мышц. Это, действительно, «болезнь мышечного дисбаланса».
Проблема недостаточного роста и развития лицевых костей — это также проблема мышечного дисбаланса, которая должна быть вовремя диагностирована. Аномалии положения зубов являются единственным симптомом мышечного дисбаланса по отношению к лицевым и черепным костям. Управление ростом и развитием — это в действительности управление тонусом мышц. Подподъязычные мышцы через грудную клетку и постуру оказывают значительное влияние. При диагностике следует рассматривать постуру тела в целом, и особенно уделять внимание грудной клетке и дыхательному объему. Влияние недостаточного развития постуры на грудную клетку огромно, потому что костные стенки ограничивают свободное пространство. Если грудной отдел позвоночника искривлен, и плечи выдаются вперед, грудная клетка не может экскурсировать правильно. Если она не может расширяться эффективно, она не сможет достаточно уменьшиться, при этом эластичные ткани легких начинают исчезать просто потому что не используются. Объем грудной клетки будет уменьшен. Эти факторы снижают общую эффективность легких, поэтому если начинается заболевание, защитные механизмы менее эффективны.
Далее следует короткий список причин направить пациента к ортопеду:
— травма в анамнезе,
— шум в ушах
— недавнее ограничение подвижности в суставе или отсутствие движений,
— голова, выступающая вперед,
— невозможность удобно сидеть.
Для практикующего врача стратегия лечения выглядит так: выравниваем тело, прежде чем выравниваем лицо, выравниваем лицо, прежде чем выравниваем зубы, что включает в себя, прежде всего правильное позиционирование ВНЧС, затем увеличение костей верхней челюсти до подходящего размера. В частности это достигается вначале трансверзальным расширением, затем, если нужно, сагиттальным. После этого необходимо выравнивать аномалии положения зубов на верхней челюсти, если они еще не в интеркуспидальной позиции, так чтобы нижнюю челюсть можно было выдвинуть вперед. Установка зубов в оптимальную окклюзию.
Ниже позволим себе привести несколько клинических рекомендаций в наиболее часто встречающих ситуациях.
Голова слишком выступает вперед с кифозом.
Принцип лечения: укрепить верхние мышцы спины и растянуть мышцы шеи и груди. Это наиболее часто встречающаяся девиация постуры. Она быстро поддается лечению при выполнении следующих упражнений: 1) лежа на животе, сымитировать движения грудной клетки при плавании, по 5 мин 30 дней, 2) лежа на спине, прогнуть спину так, чтобы пола касались только голова, ноги и ягодицы, держать от 10 до 20 сек, упражнение выполнять 3 раза в день, 3) стоя около стены, сильно давите спиной 60 сек, выполняйте упражнение 3 раза в день, 4) стоя или сидя, дышите глубоко и поднимайте руки при вдохе, опускайте при выдохе, 5) сидите, стойте и ходите ровно.
Согнутый корпус с выступающим тазом.Принцип лечения: растянуть мышцы спины и укрепить и выровнять мышцы живота. Это состояние обычно встречается при выступающей вперед голове и/или лордозе («круглая спина»). Проблема согнутой спины и выступающего живота является наиболее тяжелой. Рекомендуется делать следующее: 1) лежа на спине, поддерживайте нижнюю часть руками и энергично двигайте обеими ногами попеременно, как при езде на велосипеде. Выполнять по 5 мин в день. 2) лежа на спине, держите коленно-грудную позицию по 60 сек 3 раза в день, 3) стоя на ровных ногах, наклониться к бедрам, плотно держать плечи по 60 сек 3 раза в день.
Опущенное плечо.
Принцип лечения: укрепить мышцы плеча и шеи и растянуть мышцы корпуса. Это обычно наблюдается при привычной односторонней деятельности или позе. Лечение проводится с помощью следующих процедур: опустить левое плечо и наклонить голову вправо. 1) левую руку полностью поднять над головой, а правую опустить вдоль туловища, попытайтесь левой рукой дотянуться выше, а правой еще ниже. Держите 60 сек 3 раза в день. 2) схватитесь за горизонтальную балку левой рукой и держите все тело на весу 60 сек 3 раза в день. Если у пациента опущено правое плечо, и голова отклонена влево, выполняйте упражнения наоборот.
Постура, как известно, компенсирует морфологические и функциональные изменения, происходящие в стоматогнатической системе. Например, недостаточность носового дыхания со стойким инфантильным дыханием и недоразвитием верхней челюсти и дна полости носа ведет к изменению постуральной программы, нижняя челюсть опускается, язык распластывается, позволяя свободно проходить потоку воздуха между небом и спинкой языка, голова выдвигается вперед, человек начинает сутулиться. Положение головы оказывает огромное влияние на мышцы, участвующие в акте жевания, и постуру. При наличии в полости рта окклюзионных интерференций, мышцы орофациальной области приходят в дисбаланс, и нейромышечные синапсы генерируют импульсы на преобразование постуральной программы. При нормализации стоматогнатической системы наблюдаются изменения во всем теле, включая пациентов с затрудненным носовым дыханием, функциональная недостаточность губ и общими аномалиями. Нижние челюсти были установлены в положение интеркуспидации, протрузии, ретрузии с использованием ортопедических шин.
К нам обратился пациент страдающий от щелканья в суставе, жалующийся на боли в височной области слева, жевательной мышцы справа, трапециевидной мышцы слева, жужжание в ушах, головокружение. Электромиография зарегистрировала гипертонус передней части височной и жевательной мышцы справа. Клинический осмотр показал резкое снижение свода стопы слева, и впоследствии были обнаружены изменения всей восходящей постуральной цепочки (складка на левом колене более низкая, чем на правом, левая передняя подвздошная ость ниже чем правая, компенсаторная кривая позвоночника изменена и нарушена позиция плеч). Рентгенография показала, что левый сустав ниже на 0,5 см, чем правый.Характер контрольной электромиографии при сравнении пациента в положении стоя в обуви и разутого с небольшой подставкой в 0,5 см под левую стопу зарегистрировала отличие в электромиограммах мышц орофациальной области, исчезновение гипертонуса передней части левой височной и жевательной мышцы.
Проведенное нами исследование показало, что нарушение симметрии челюстей может наблюдаться также у лиц, не подвергавшихся ранее ортопедическому лечению. Это объясняется тем, что челюсти могут менять положения в результате генетических факторов, вредных привычек, условий работы, особенностей питания и образа жизни.
Для приведения челюстей в необходимое положение мы чаще всего применяем жесткие каппы в сочетании с избирательным пришлифовыванием (если это необходимо). После применения капп у пациентов наблюдаются значительные улучшение уже через две – три недели. После того, как окклюзия станет стабильна (как правило, несколько месяцев), её можно фиксировать в этом положении с помощью эджуайз-техники, наращивания зубов композитами или вкладками и изготовлением новых коронок.
На сегодняшний день успех ортопедического лечения является реальностью. Многие наши счастливые пациенты, избавившись от боли, согласятся с этим. Однако неправильно выполненные методики нельзя считать успешными только на основании отсутствия у пациента явных симптомов.
Мы сами являемся самыми строгими критиками и устанавливаем слишком жесткие критерии успеха. При раке врачи считают успехом выживаемость в течение 5 лет, а при протезировании бедренной кости — в течение 3-5 лет. Являются ли эти цифры произвольными? Имеют ли они реальную основу? Считают ли врачи их обоснованными, если большинство их пациентов укладываются в этот 3-5-летний срок? Должны ли мы, подобно этому, стремиться добиться кратковременного успеха или в ортопедической стоматологии нужно предвидеть отдаленные неудачи?
Мы не должны обманывать себя. Неудачи случаются, и будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и постоянное совершенствование методик. Наши цели могут быть благородными и высокими, однако мы не всегда можем достичь их, и зачастую это происходит из-за того, что мы имеем дело с человеческим организмом, который не всегда ведет себя так, как написано в книгах. По мере того, как ортопедическое лечение без осложнений становится неотъемлемой частью стоматологической помощи, его «тайна» исчезает.
Мы надеемся, что после прочтения данной статьи в Вашей клинической практике начнут происходить долгожданные перемены.
Маланьин Игорь Валентинович
доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования
Бадреддин Диана Михайловна
Кандидат медицинских наук,
член Европейской Академии Стоматологии,
советник РАЕ
Комментарии (0)